线粒体脑肌病1例报道及文献复习(2)
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2011年2月15日
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病理改变：MELAS的基本病理改变是脑组织海绵状变性、神经元变性或消失、星形胶质细胞增生以及继发性脱髓鞘和铁的沉积。这些改变并非特异,而MELAS的病变主要累及各脑叶的脑回处，特别是多位于颞、顶和枕叶，但不按血管分布，以灶状坏死或软化为主，可呈“夹层坏死性改变”，重者呈海绵状改变。可见小血管异常增多，增生血管的管腔大小不等，管壁厚薄不均。MELAS综合征的另一病理特点是铁沉积，以基底节尤其是苍白球易发生，其次为丘脑、齿状核等。此外，近来还发现小脑皮质弥漫萎缩、白质内胶质细胞增生。另外,RRF纤维是线粒体为克服ATP生成不足，线粒体代偿性增多伴线粒体肌酸激酶沉积所致。RRF也可见于非线粒体性神经肌肉病，也可受年龄因素的影响，即使在同一病例中RRF的分布也是不均匀的，有mtDNA缺陷者RRF可以是阴性。脑部影像学检查所见与脑病理改变一致，类似于脑梗死。其分布多见于顶颞枕区，亦可见于基底节区，常呈多灶性，其范围经常跨越不同的供血区并与动脉供血分布不一致，且病变多位于皮层灰质及皮层下白质。
线粒体脑肌病的诊断：线粒体脑肌病的临床表现复杂多样，主要依据临床症状、生化检测、电生理、影像学检查及骨骼肌活检结果来进行诊断。脑电图对于伴有抽搐、癫痫样发作的线粒体脑肌病的诊断有极大帮助，表现为弥漫性脑电活动减慢；普遍或局灶爆发的慢波、棘波、尖波以及棘慢波综合的爆发。心电图可以发现心脏传导阻滞，KSS综合征有重要诊断意义。线粒体脑肌病的影像学(CT、MRI)特征性改变有：①脑叶、基底节区多发性脑梗死样病灶，但不按血管支配区分布；②脑萎缩；③基底节区、丘脑的异常钙化。生化检测能发现血清乳酸堆积、脑脊液乳酸水平增高，如果脑脊液蛋白异常增高则应考虑为KSS综合征。一旦患者具备线粒体脑肌病的临床表现如卒中样发作、癫痫、眼外肌麻痹及肌萎缩无力等症状，生化检测、电生理、影像学检查又具有以上改变时，就应考虑本病的可能，但确诊有赖于骨骼肌活检。光镜下酶组化染色发现肌膜下出现破碎红纤维(RRF)，如果超过4%则对线粒体肌病和线粒体脑肌病的诊断有重要价值。电镜显示肌膜下异常线粒体增多且形态异常，特别是线粒体内类结晶状包涵体的出现，对本病的确诊有重要意义。
近年来随着分子生物学技术的迅速发展。一些病例基因检测取得了阳性结果。测出基因突变位点，但仍不能单一依靠基因检测分析作出诊断，这是因为绝大多数基因编码的线粒体蛋白质尚未探明，单从临床、家族史和发病情况很难确定遗传类型；还有一些散发线粒体脑病.在未能检测出DNA缺陷和核DNA缺陷情况下发病(许多CPEO患者测不出mtDNA的大量缺失)。这些病例的诊断必须依靠其他诊断标准。因此目前线粒体恼肌病诊断金标准仍然是病理检查、生化检测及基因检测结果与临床表现相结合的综合性诊断标准。
线粒体脑肌病的治疗：①一般治疗：给予高热量、低脂肪、富含维生素的饮食，特别应限制长、中链脂肪酸的摄入。少量多餐，或在进行剧烈运动前后补充高碳水化合物，可预防横纹肌溶解;②病因治疗：对本组疾病的根本治疗方法为基因治疗，或补充所缺少的酶或载体，但目前尚难实现;③辅助替代疗法：一般投用某些线粒体代谢中的载体，或线粒体呼吸链某些酶复合体的辅助因子，以增加线粒体ATP的生成量。例如可试用肉毒碱(Carnitine)100 mg/d，辅酶Q10(30~300 mg/d)，抗坏血酸(Ascorbate)1000~4000 mg/d，维生素K1 25 mg/d，维生素K3 30~75 mg/d，核黄素(Riboflavin)100 mg/d，硫胺素(Thiamine)200~1000 mg/d，等等。但迄今尚乏疗效满意的大宗报告，仅有个例用药后症状缓解，远期预后很难改变;④中医治疗;⑤其他治疗：能量合剂对本病可能有一定疗效。可给予ATP 80~120 mg，辅酶A 200单位静脉滴注，1次/d，或ATP 20~40 mg口服，3~4次/d。国内报告肾上腺皮质激素及中药对本病也有一定疗效。
线粒体脑肌病的预后：宋东林等报告线粒体脑肌病的治疗效果不明显，所观察的15例患者存活最长者达12年，另有4例分别在在病后3、4、6、8年死于肺部感染、癫痫持续状态和多脏器功能损害，1例CPEO病后7年演变为MELAS。提示部分患者在疾病过程中有转型的可能。
本例为散发病例，符合线粒体脑肌病MELAS型的诊断。但EMG未发现特征改变，可能与做的肌肉少和造作技术有关，本例因经济情况不好未再复查EMG和作基因检测。本例的临床和CT、MR的特点是最初的诊断线索，而肌肉的病理改变特点是本病的重要诊断依据。经给予辅酶Q10、核黄素、维生素K3、能量合剂等治疗好转出院，随访1.5年,患者仍偶有癫痫发作。
参 考 文 献
[1] 邢海芳,戴建平,高培毅等.成人线粒体脑肌病的临床与影像学表现特征分析.中华放射学杂志,2005,39(6):631.
[2] 郭玉璞 ......
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